(de ingevulde gegevens worden ter verificatie naar het hieronder ingevulde e-mailadres gestuurd)

Ik machtig de HGJB tot wederopzegging om het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven:

Hieronder geeft u aan dat u tot wederopzegging akkoord gaat met de periodieke afschrijving van het aangegeven bedrag door de HGJB van uw rekening. Het is ook mogelijk om in plaats daarvan een keer per jaar een acceptgiro te ontvangen voor het aangegeven bedrag. Houdt u er wel rekening mee dat dit extra kosten met zich meebrengt voor de HGJB!